TJ mantém condenação contra plano de saúde que negou atendimento de urgência

Plano de saúde que negou cobertura de atendimento de urgência, por alegar falta de carência, terá que indenizar paciente por danos morais. O entendimento é da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que negou recurso de Apelação Cível à operadora do plano. A sessão de julgamento ocorreu no dia 21 de janeiro de 2025.

O caso

Após 49 dias da celebração de contrato com plano de saúde, homem sentiu dor abdominal intensa e buscou atendimento em um pronto-atendimento de hospital particular de Cuiabá. Na triagem, o caso recebeu classificação de urgência, com diagnóstico de apendicite aguda, com necessidade de intervenção cirúrgica imediata.

Porém, o procedimento e a internação foram negados pela operadora de plano de saúde devido à carência contratual (180 dias para internações). Com a negativa, a emergência foi realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no dia seguinte.

A intercorrência deu origem à Ação de Compensação por danos morais em desfavor do plano de saúde, que foi julgada e acolhida pela 5ª Vara Cível de Cuiabá, que impôs o pagamento de R$ 10 mil.

Recurso

Inconformada, a operadora de plano de saúde apresentou recurso de Apelação Cível, com pedido de reforma da sentença de 1º Grau. Conforme a autora da apelação, a falta de carência contratual ficou demonstrada, já que a solicitação de internação ocorreu 49 dias depois da celebração do contrato e a negativa da autorização estava conforme as regras da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Destacou que, nos casos em que se configura situação de urgência/emergência, não se trata da obrigação de custeio da internação sem que haja um norte ou um limite.

Julgamento

Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Sebastião Barbosa Farias, reconheceu ser lícita a limitação dos riscos cobertos e a fixação dos prazos de carência nos contratos de planos de saúde, para equilíbrio contratual, porém há normas para os casos de urgência/emergência.

“Há que salientar que o período contratual de carência em caso de urgência/emergência é reduzido para 24 horas, conforme dispõe o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei 9.656/96. Assim, restando evidenciado, o caráter de urgência da cirurgia, não há como prevalecer o argumento da Apelante acerca da carência. Portanto, inadmissível a recusa de cobertura da ré, uma vez que a internação da paciente era em caráter de urgência/emergência”.

Para o desembargador, o pagamento de indenização pelo dano causado é incontestável.

“É evidente o sofrimento, angústia e aflição por aquele que, em momento crítico de necessidade, vê negada a cobertura de que tanto necessita. Para essa indenização, o valor equivalente a R$ 10 mil, é bastante razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar enriquecimento ao consumidor. Em conclusão, mantenho a sentença apelada. Ante o exposto, nego provimento ao recurso”, escreveu o relator da ação.